<div><img src="https://mc.yandex.ru/watch/50228371" style="position:absolute; left:-9999px;" alt="" /></div> Медицинская анкета первичного приёма

  • Общество с ограниченной ответственностью МЦ «МирА» (зарегистрировано МИФНС № 46 по г. Москве 02.11.2005 г., ОГРН 1057748889330, свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 77 № 004934808) ИНН 7736330867


  • Адрес: г. Москва, ул. Академика Зелинского, д. 38, корп. 8
  • метро: «Ленинский проспект», «Воробьевы горы», МЦК Площадь Гагарина

Нажимая кнопки «Перезвоните мне» или «Записаться на прием», вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ.

Единый номер бесплатно по России

8 (800) 555-00-59 8 (495) 989-80-20
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ
8 (495) 989-80-20

Ежедневно: с 8:00 до 20:00

ЗАКАЗАТЬ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК!

Если у вас остались вопросы, звоните по номеру 8 (800) 555-00-59 или закажите обратный звонок, и мы перезвоним вам сами

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

Чтобы записаться на консультацию, звоните по номеру 8 (800) 555-00-59 или закажите обратный звонок, и мы перезвоним вам сами

Медицинская анкета первичного приёма

  • Медицинская анкета


    Подробные ответы на эти вопросы помогут более эффективно подготовить Вас к приему, спасибо!


    ... * - отмечены обязательные поля для заполнения.



  • ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

  • Фамилия *
  • Имя *
  • Отчество
  • Дата рождения *
  • Телефон *
  • Email *

  • ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

  • Цель обращения за консультацией: *
  • Испытываете ли Вы какие-то симптомы из перечисленных ниже?
  • Ваши менструации: *


  • Дата последней менструации: *
  • Количество беременностей (укажите число)
  • Количество родов (укажите число)
  • Выкидыши и неразвивающиеся беременности (укажите число)
  • Внематочные беременности (укажите число)
  • Протоколы ЭКО
  • Какие гинекологические заболевания у Вас были или есть? *
  • Есть ли у Вас проблемы с недержанием мочи? *



  • Были ли у Вас операции?
  • если да – какие операции у Вас были? *
  • Вы курите? *
  • Аллергия? *
  • Принимаете какие-то лекарства? *
  • Ваши выписки из стационара, протоколы операций, гистологии, данные УЗИ, МРТ и др., анализы крови за последние 6-12 мес Вы можете заранее выслать нам на почту info@clinica-mira.ru с пометкой – ФИО данные перед консультацией, или принесите документы/их копии с собой на визит.


  • С уважением, дежурный администратор ООО МЦ "МирА"

Вопросы и заявки на прием

Если у вас остались вопросы, звоните по номеру 8 (800) 555-00-59 или закажите обратный звонок, и мы перезвоним вам сами